CrioPreservación de válvulas cárdiacas.

Que es la CrioPreservacion?

La Criopreservación es el depósito, congelamiento y almacenamiento de células madre, estas células son congeladas a temperaturas de -190° C. A esta temperatura las células se conservan vivas pero inanimadas lo que permite que se conserven en buen estado para su utilización futura.

CrioPreservación de válvulas cardiacas.
Con esta técnica la válvula es llevada con métodos computacionales a una temperatura de -40°C para luego almacenar las válvulas en la fase líquida del Nitrógeno líquido (NL) a una T° que oscila entre los -120 y los -190°C. De esta forma se obtiene una válvula que puede ser almacenada por largos períodos de tiempo esperando al receptor más adecuado para ella. Se optimiza de esta forma la distribución de las válvulas, implantando en cada caso un conducto de acuerdo al tamaño del anillo aórtico y por otro lado no es necesario desechar válvulas que pasadas las 6 semanas de almacenamiento no han sido implantadas. Preservadas en estas condiciones se han utilizado en centros extranjeros válvulas almacenadas hasta por más de 5 años después de su obtención con resultados óptimos. Las ventajas de utilizar estas válvulas sobre las restantes prótesis valvulares radican en:

No requieren de tratamiento anticoagulante. En mujeres jóvenes permite el embarazo y la vida activa tanto en hombres como en mujeres. No se le conocen fenómenos tromboembólicos. Buen perfil hemodinámico en tamaños pequeños. Ideales en caso de Endocarditis Bacteriana activa. El protocolo implementado contempla desde la etapa de procuramiento hasta el implante de la válvula. Los pasos a seguir desde que se obtiene la válvula hasta su uso son: Procuramiento Esterilización Criopreservación Almacenamiento Descongelamiento PROCURAMIENTO Tanto la válvula aórtica como la pulmonar son procuradas para ser criopreservadas. Esta última es usada por los cardiocirujanos infantiles en cirugía correctora congénita como conducto para la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. También es usada en reemplazo valvular aórtico en pacientes jóvenes (<30 años) en la operación de autoinjerto de la válvula pulmonar (Operación de Ross). Las válvulas pueden ser procuradas in situ o bien llevando el corazón al laboratorio y en éste llevar a cabo la disección. Las fuentes de obtención de válvulas de cadáver son los donantes de órganos en quienes el corazón no será usado para trasplante y los Servicios de Anatomía Patológica o Medicina Legal. En este último caso las válvulas deben ser procuradas antes de 24 hrs de fallecido el paciente. Tanto las válvula aórtica como pulmonar son separadas del ventrículo izquierdo y derecho respectivamente, dejando un rodete de tejido muscular de entre 5 y 10 mm que será usado con posterioridad para apoyar los puntos durante el implante. Durante este paso las válvulas deben ser medidas en sus diámetro interno y externo, longitud y diámetro distal y debe asegurarse la competencia valvular (Figuras 1-4). ESTERILIZACIÓN El proceso de esterilización es vital en este tipo de tejidos que serán implantados en individuos enfermos. Este paso es especialmente relevante en aquellos homoinjertos que son obtenidos de Servicios de Anatomía Patológica o Medicina Legal donde las posibilidades de infección del cadáver son mayores. Durante este proceso las válvulas son incubadas por un período de entre 6 a 8 hrs. Para ello los injertos son puestos en frascos estériles en una solución que contiene medio de cultivo enriquecido (M199) al que se le agregan penicilina y estreptomicina. Ambos frascos son puestos luego en una estufa a 37°C para incubar a la temperatura adecuada y permitir el desarrollo de gérmenes en caso que estos existieran. Pasadas las 8 hrs de incubación, las válvulas son preparadas para el proceso de criopreservación que permitirá su almacenamiento por un largo período de tiempo. CRIOPRESERVASIÓN Es el proceso a través del cual las válvulas son llevadas a una temperatura de -45°C para luego ser puestas en la fase líquida del Nitrógeno Líquido y ser guardadas a una T° de -140 a -190°C. Esta fase consta de una primera parte que debe ser llevada a cabo en condiciones estériles en la que las válvulas son retiradas de la solución de esterilización, son enjuagadas y finalmente puestas en bolsas de criopreservación en una solución compuesta de Medio 199 y Dimetilsulfóxido (DMSO) que permite la deshidratación de la célula durante el proceso de criogenización evitando la formación de cristales de agua en su interior lo que llevaría a la destrucción celular y pérdida de la válvula por pérdida de su viabilidad. La segunda fase de criopreservación es la fase no estéril y corresponde a aquella en la que la válvula estérilmente envasada es puesta en la cámara de criogenización donde a través de un programa de computación la T° de la válvula es llevada -45°C. ALMACENAMIENTO Las válvulas ya congeladas son llevadas a los estanques con Nitrógeno Líquido donde la T° fluctúa entre los -120° (fase gaseosa) y -190° (fase líquida). Sólo a estas temperaturas existe seguridad de que no se produzca pérdida de la viabilidad de la válvula que vaya a redundar en deterioro precoz en el receptor de ella. El gran beneficio de la criopreservación radica en la posibilidad de poder guardar las válvulas por largos períodos de tiempo, permitiendo su uso adecuado, en el paciente indicado cuando este último realmente lo requiera. DESCONGELAMIENTO Este proceso se lleva a cabo previo al implante del injerto y toma unos 45 minutos. Se realiza en pabellón. Ninguno de los homoinjertos debe ser abierto y entregado para su implante antes de que se sepa el tamaño exacto de injerto que se descongelará. Los homoinjertos pueden ser congelados sólo una vez. Durante este proceso se produce la rehidratación de las células. Es un paso tan significativo como lo es la criopreservación ya que puede producirse destrucción de las células si el proceso es conducido en forma inapropiada. Durante el proceso el DMSO es sacado del interior de la célula. IMPLANTE Una vez finalizado el procedimiento de descongelación la válvula es implantada. Es importante señalar que previo a la criopreservación y previo a la incubación se han tomado controles bacteriológicos tanto para aerobios, anaerobios y hongos. De tal forma que existe la certeza absoluta de que el injerto está absolutamente estéril. También se toman muestras para cultivo de fibroblastos previo y posterior a la criopreservación de modo que también existe garantía sobre la viabilidad de la válvula. Las alternativas técnicas de implante de un homoinjerto son variadas y el uso de una u otra técnica dependerá de la experiencia y familiaridad del cirujano con la técnica escogida. En general se acepta que la técnica de implante como raíz aórtica es la que mejores resultados ofrece. Es menos dependiente de la experiencia del cirujano y requiere menos correspondencia entre el tamaño de los anillos del receptor y el injerto. El homoinjerto puede ser implantado en posición subcoronaria, como cilindro o como raíz aórtica. Dadas las características de los homoinjertos durante el implante pueden producirse fallas que hagan que la operación fracase totalmente. Uno de los problemas del implante es la insuficiencia aórtica postoperatoria. Esta es más frecuente cuando se utiliza la técnica de implante subcoronaria en la que las comisuras del homoinjerto pueden quedar mal implantadas. Con la técnica de implante como raíz aórtica se obtienen los mejores resultados puesto que es la forma más anatómica de implantar la válvula. A pesar de ser ésta una forma más radical de implante del injerto, la mortalidad asociada al procedimiento es igual a la de los reemplazos valvulares aórticos con prótesis tradicionales y bordean el 2%. Los problemas clásicos de los reemplazos valvulares y que representan morbilidad y mortalidad son: Fenómenos tromboembólicos. Hemorragias producto del tratamiento anticoagulante. Endocarditis de la prótesis. Trombosis de la prótesis. Enfrentados a estos problemas los homoinjertos se comportan de forma bastante más favorable. No requieren de tratamiento anticoagulante y por lo tanto no sólo no presentan fenómenos hemorragíparos sino que además permiten a mujeres en edad fértil poder tener familia y a hombres y mujeres llevar una vida totalmente activa. Los fenómenos tromboembólicos son prácticamente inexistentes y sólo han sido vistos en la fase de degeneración de la válvula. Desde el punto de vista de las infecciones constituyen conductos ideales para combatirlas y es prácticamente inexistente la infección de un homoinjerto implantado. Dado que se trata de válvulas biológicas que invariablemente degenerarán podría existir cierta preocupación por la necesidad de tener que reintervenir para recambiar una válvula disfuncionante. Sin embargo, las series de O'Brien muestran que cuando los homoinjertos son criopreservados hay un 80% de pacientes libres de falla estructural a los 15 años de seguimiento. Asimismo, cuando se utilizan homoinjertos preservados en fresco las posibilidades de estar libre de falla estructural de la válvula es sólo del 45%. Dada la declinación de la velocidad de deterioro conforme avanza la edad de los receptores, se ha visto que sobre los 60 años de edad la operación sería definitiva. Si bien aún queda mucho por desarrollar y la válvula óptima aún no existe, la posibilidad de implantar un homoinjerto es una técnica que ha ido ganando más adeptos en la medida que se han ido conociendo sus resultados, y muy en especial desde que la criopreservación hizo su aparición

 Fuente:

http://www.trasplante.cl/quienes-somos/equipos-de-trasplante-a-nivel-nacional/trasplante-valvulas-cardiacas.html